Fiche client – Mizukii

Nom

Prénom

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Date de naissance

Profession

Santé et contre-indications

Avez-vous une ou plusieurs de ces indications ?

Enceinte ou allaitement Allergies ou sensibilités aux huiles essentielles, huiles végétales, autres Psoriasis, eczéma, irritations cutanées, asthme ou autre Maladies dermatologiques spécifiques (poux, infections) Implants ou Extensions capillaires ou de cils Troubles neurologiques (épilepsie, convulsions) Problèmes hépatiques (hépatite, insuffisance hépatique ou autre) Douleurs musculaires ou zone sensible qui pourrait limiter le massage (cervicales, épaules, nuque, visage, bras, mains) Traitements médicaux ou produits dermatologiques sur votre cuire chevelu en ce moment

Plus d'informations sur les contre-indications

Aromathérapie et produits

Votre rapport aux huiles essentielles
Avez-vous déjà utilisé avec des huiles essentielles?

Je souhaite un soin avec aromathérapie. J’ai déjà eu une réaction ou une allergie à des huiles végétales ou essentiels Je souhaite le bain vapeur du cuire chevelu J’ai des allergies connues aux huiles végétales Je souhaite que chaque étape du soin me sois expliquée

Plus d'informations

Consentement

J’atteste que les informations fournies sont exactes et complètes.

Consentement contre-indications

Je comprends que certaines contre-indications peuvent limiter le choix des soins proposés.

Date du jour

Signature

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